2019年，经汕尾医保部门核查，发现参保人黄某叶(直肠症患者)冒用已死亡的邱某员门诊特定病种（直肠癌）资格，于2019年期间5次在陆丰市人民医院就医取药并挂账报销医疗费用，涉及医保报销金额1007.6元。
当地医保部门处理如下：1.责令黄某叶退回违法所得医保基金，并予以批评教育;2.对陆丰市人民医院医生未有效核验参保人医保就医凭证，造成他人冒名就医报销的行为给予通报，要求医保定点医药机构引以为戒，加强对参保人就医管理；3.责令该院限期整改，举一反三，严格执行实名就医购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。目前，黄某叶违法所得医1007.6元已全部退回医保基金账号。
警示
《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）于2021年5月1日起正式施行。汕尾市医保局提醒：参保人将医保身份凭证转借他人使用或用他人医保冒名就诊，都属于违法行为，造成医保基金损失并构成犯罪的，将依法追究刑事责任。
有关法律法规
1.《条例》第四十一条规定： 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
2.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
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3.广东省高级人民法院 广东省人民检察院关于确定诈骗刑事案件数额标准的通知（粤高法发〔2014〕12号）规定：二类地区汕尾“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”的标准分别为：四千元以上、六万元以上、五十万元以上。
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来源：汕尾市医疗保障局
